Отношенията лекар-пациент в холистичната практика

Никола  Любомиров Пировски, Йованче Алексовски, Йорданка Атанасова Стайкова-Пировска

 

 

Въведение

Самата същност на медицината може да  бъде капсулирана в отношенията лекар-пациент. Основни компоненти на добрата връзка лекар-пациент според Шривастава (Shrivastava 2016) и Йип (Yip 2009) са: пациента съзнателно търси помощта на лекаря; лекарят съзнателно приема човека като пациент; наличие на доверие; наличие на споделеност; лекарят зачита автономността на пациента; спазва се поверителност; обясняват се възможностите за лечение, диагностика, алтерантивите; получава се информирано съгласие от пациента; предоставят се качествени медицински грижа. Удовлетвореността на пациента и доверието му в лекаря са основните фактори за изграждане на добра връзка лекар-пациент, а тя е призната като маркер за успешна клинична практика (Wang 2022: 3). Все повече научни доклади посочват, че човешките взаимоотношения са важен фактор в благоприятен изход от заболяването или казано по друг начин, много е важна вярата, която имат пациентите в лечебната сила на лекаря си за добрия ход на протичане на лечението (Thomas 2018: 5).

Съвременната медицина води началото си от древната лечебна традиция на шаманите, жреците, духовниците, където те са се грижили както за физическото, така и за душевното състояние на хората (Tor 2001: 572). Медицината е била неразривно свързана с религията, издигана и приравняване с Тайнство. Лечителят е бил харизматична личност, притежаващ знания и морална власт, позволяваща му да заповядва на пациентите без въпроси или обсъждане. Пациентите не са имали съмнения в лечителя-лекар, той за тях е бил човекът, който знае най-добре какво е полезно за тях и как трябва да бъдат лекувани (Tor 2001: 572). Това е антропологичния подход, който заедно с патерналистичния модел за вземане на решение са били водещи хилядолетия наред (Goranov 2001: 125). В днешно време тази лечебна сила, това тайнство на медицината, е отхвърлено и се приема, че човек е господар на живота си (Tor 2001: 572). С промяната в културата, обществата и ценностите, и като цяло по време на медицинската консултация, възникват и други подходи във връзката лекар-пациент. Най-често срещаните са: подход на транзакционния анализ, социологичен подход, био-медицински подход (класически) и био-психо-социалния подход.

При подход на транзакционния анализ, консултацията протича като поредица от транзакции- смени на ролите между лекаря и пациента. Ролите са на: родител - заповядва, насочва, забранява, контролира, обгрижва; възрастен - работи логично и подрежда информацията; дете - олицетворение на творчество, спонтанност, удоволствие. При социологичен подход, социалните фактори, оказващи влияние върху поведението по време на консултацията са водещи и това са: ценности и норми, поддържани посредством процеса на взаимния социален контрол. При социално-психологичен подход, водещо е доколко са съвместими личността на лекаря и личността на пациента (Goranov 2001: 128). При био-медицинския подход се набляга на заболяването и диагнозата като най-важни. Фокусът е върху биологичните оплаквания на пациента. Това е строг научен подход, който е изключително разпространен сред лекарите и медицинското съсловие (Goranov 2001: 119). През последните години този подход се надгражда от био-психо-социалния подход, където освен биологичните оплаквания се вземат под внимание и: психо-емоционалното състояние на пациента, както и неговата социална среда- работа, семейство, приятели, тъй като човек не може да бъде разбран извън обкръжението му (Thomas 2018: 1). Спрямо фокуса на взаимоотношенията може да се различи: болест центриран подход,  проблем центриран подход, пациент центриран подход, лекар центриран подход. Тенденцията която се наблюдава през 21-ви век за преоценка на обществените отношения и преструктурирането им важи и за медицината. Възраждането на холизма е в резултат от нуждата за надграждане на изостанали и неадекватни на новата ситуация модели. Новата активация на древни идеи носи със себе си липса на единна водеща, централна философия и идея. Това води до концептуална размитост на термина холистичен, което води до хаос от многопосочни техники и терапии.

 

Цел

Да се направи сравнителен анализ на отношението лекар-пациент, при често срещаните и използвани в практиката подходи на водене на медицинска консултация с акцент върху особеностите на холистичният подход.

 

Материал и методи

Проведено бе търсене в базата данни с отворен достъп като PubMed, Google shcolar, с ключови думи: връзка лекар-пациент, САМ терапии (комплиментарни терапии), холистичен подход, био-психо-социален подход, холистична медицина, технологии. От анализа на намерените доклади за крайна обработка бяха отделени 16 пълнотекстови статии. Обобщени са и лични наблюдения на авторите в холистичната им практика от 2005 г. до сега.

 

Резултати и дискусия

При анализа на литературните данни се срещнаха няколко понятия, които различните автори и практикуващи лекари не винаги разграничават отчетливо. Понятията като био-психо-социален, холистичен, както подход и грижи към цялостния човек, от някои се приемат за синоними, докато други автори като Томас (Thomas 2018), правят по-задълбочен анализ и отдиференциране на техните сфери на действие.

Био-психо-социалният подход е най-тесният, но най-добре дефиниран от термините, обхващащ многоизмерна грижа, както за биологичните оплаквания, психо-емоционалнато състояние, така и се включва семейството, работната среда и приятелите. Също така при прилагането на този подход в медицинската консултация се използват различен набор от модалности на лечение. Kогато се погледне в дълбочина на този подход, проличава грижата за индивидуалната личност, разпознаването на негови личностни и психологични характерискити, както и приемането на здравето като комплекс от фактори, а не само липсата на болест (Thomas 2018: 6). Някои автори подчертават важността на терапевтичните взаимоотношения и човешкото отношение на лекаря.

Термините „холистична“ и „цялостна“ личностна грижа са по-широкообхватни от био-психо-социалния подход, и понякога се приемат за синоними. При тези подходи се акцентира в много по- голяма степен върху лечебната сила на взаимоотношенията лекар- пациент, признаване на индивидуалната личност на пациентите, с уважение и зачитане мнението на пациента, както и емпатичното и хуманнно отношение и поведение на лекаря, и идеята че здравето е комплекс от много фактори, като физически, психически, социални, също така и духовни. Чрез холистичния подход лекарят се учи да мисли всеобхватно, да търси истинските причини на болестта и да помогне на пациента да се справи с болестта да намерят заедно решение, терапия, подход на лечение най- удачен за самия човек, а не само да лекува симтоматично, с краткотраен ефект (Sawa 1988:89). Холистичният подход в медицинската практика има много добри резултати и е силно подкрепян от Кралския колеж на общопрактикуващите лекари в продължение на много години (Willacy 2001: 1). Холистична медицина е понятие, което изразява една всеобхватна медицина, включваща в себе си както конвенцианалната медицина, така и различни терапии и аспекти от алтернативна медицина (Thomas 2018: 7). Важно разбиране в холистичната медицина е „Лекарю, излекувай се“. Колкото по-завършени сме в собственото ни духовно, психологическо и физическо развитие, толкова по-лесно ще бъде да помогнем на някой друг по пътя на положителния растеж. На втори план излиза и възможността за личностно израстване на лекаря чрез лечението на пациента. Болестта може да се види като възможност за личностно израстване (Thomas 2018:6). Borins (1984) заявява: понякога болестта може да бъде творческа възможност за пациента да научи повече за себе си и посоката, която поема… Понякога физическата или емоционална болка са индикатор, че човекът трябва да промени живота си, или мислите и ценностната си система.

Холистична медицина всъщност датира още от времето на Хипократ. Холистичен подход към грижата за пациентите е предложен и от Пърсивал в неговата книга - първият учебник по медицинска етика – той заявява, че чувствата и емоциите на пациентите изискват да бъдат познати и да им се обръща внимание, не по-малко отколкото симптомите на техните заболявания (вж. Percival 1840). Майкъл Балинт в неговия труд „Лекарят, пациентът и неговата болест“, публикуван за първи път през 1957 г., представлява важен ориентир в разглеждането на пациента като цяло, а не като изолирана патология. Болестта не е просто изолирано физическо разстройство или случайно събитие. Може би лошите навици започват в медицинското училище, наричайки пациента „митралната стеноза в легло 7“ или „лобарната пневмония в легло 13“ (Ventegodt 2007: 1624) [1]. Независимо от този източник, холиситичният подход намираме и в древните български и китайски лечебни традиции. За разбиране на холистичното в традиционната китайска медицина (ТКМ) е характерно центрирането й във философията, представена в книгата на промените. Неразбиране на книгата на промените е неразбиране на философията на ТКМ, това води до загуба на смисъл при интерпретацията на теорията на 5те елемента и загуба на холистичното в подхода на лечение, частична терапия с неясни и ограничени резултати. Сходен е проблемът и в традиционната българска медицина. Първоначално холистична, при смяната на епохите и загубата или подмяната на философията поддържаща практиките се губи смисълът и ефектът. Това драстично намалява ефективността.

 

Фиг. 1. Схема на петте елемента и сравнение с холистичният подход.

 

Редица проучвания Бергер (Berger 2020), Тор (Tor 2001), Фъргюсън (Ferguson 2002), Нотини (Notini 2023), Падила-Ортиз (Padilla-Ortiz 2021), изследват взаимоотношенията лекар-пациент, съвременните тенденции, удовлетвореността на пациентите, пропуските на лекарите с цел корекция и по-добро предоставяне на качествени медицински грижи. Най-често изтъкваните пропуски и грешки във взаимоотношенията лекар-пациент, които се срещат в проучванията и практиката на лекарите са: лоши комуникативни умения от страна на лекаря, използване на латинска терминология по време на консултацията, незаинтересованост относно оплакванията на пациента, несъответствие между целите и очакванията на пациента и лекаря, агресивно, унизително отношение към пациента, незачитане мнението и автономността на пациента, липса на емпатия от страна на лекаря. Не се предоставя информация на пациента за неговото здравословното състояние (Shrivastava 2016: 1). Проучване при онкоболни пациенти, които са започнали разговор за различни алтернативни терапии, показва общо два вида поведение на лекарите: традиционно комуникативно поведение - тук лекарят се фокусира предимно върху тумора, при споменаването на алтернативна медицина, докторът е проявил негативна реакция, в резултат на което една част от пациентите се отдръпвали от конвенционалното лечение и лекаря и избирали да се лекуват с алтернативни терапии. Другият вид поведение на лекарите, което се наблюдавало от изследователите, било подкрепящо комуникативно поведение - въпреки че лекарите били скептични към идеята за алтернативните терапии, те проявили разбиране и уважение към мнението на пациентите, заедно обсъдили за и против двата вида лечение. В резултат пациентите съобщават за удовлетвореността си от отношението и начина на провеждане на консултацията от лекаря, те сметнали съветите на лекаря за много полезни в критични периоди от тяхното лечение и важна причина да не се отказват от конвенционалното лечение (Salamonsen 2013: 8-9).

Друго проучване на Нотини (Notini 2023), констатира, че не се говори, нито се вземат под внимание  вероизповеданието и религиозността на пациента, които могат да имат изключителна роля в процеса на лечение. Тези автори препоръчват да се включат такива въпроси по време на медицинската консултация и ако има нужда да се пренасочи пациента към духовник. Подобно проучване от Дания – Стрип (Stripp 2023), показва че общо 81,9% от датчаните съобщават, че са имали поне един път през последния месец нужда от духовна грижа. Те също препоръчват включването на духовната ориентация и вероизповед по време на консултацията, тъй като в холистичния подход към здравето изключително голяма роля има духовността за цялостното благосъстояние на пациента.

Българинът също активно търси център и духовното си начало, често във вносни и несвойствени за бита и традициите му философии (какъвто е примерът с популярността на йога практиките), често в собствени тълкувания (тангризъм, богомилството, патриотизъм). Въпреки временната несигурност в духовното осъзнаване, традиционните практики със своята инерция остават живи. В България те са богати и съхранени в голямата си част и биха могли да се възстановят в цялостна система за обществено развитие, както и да се интегрират в холистични медицинските дейности. Много хора и в момента ги използват за профилактика и лечение, за съжаление без холистичен подход и научна систематизация. За момента българската традиционна медицина остава изгубена в митологията и традициите и заместена от новите медицински „ритуали“, които още не са намерили себе си или се центрират в несъвместими с живота философии. Съществува възможна историческа връзка с традиционната китайска медицина и древната българска медицина, за което споменава и Енциклопедията на Българска народна медицина на Георгиев (Георгиев 2000).

 

Фиг.2 Българските традиции като елементи от холистичният подход в медицината. 

 

 

 

Лекарите срещат трудности и при пациенти с медицински необясними симптоми –(Medically unexplained symptoms - MUS). Тук влизат синдром на хроничната умора, мултиплена химична сенсизитност, идиопатична непоносимост към околната среда, увреда в резултат от токсични вещества, синдром на раздразнения колон, фибромиалгия, електромагнитна свръхчувствителност. Резултатите на Белман и колектив  (Bellman 2022) показват, че хората с MUS често не се посрещат с уважение, емпатия или съпричастност, което в крайна сметка води до отказ на пациентите от услугите на конвенционалната медицина. Някои автори Шривастава (Shrivastava 2016), дават препоръки за изграждане на успешни взаимоотношения между лекаря и пациента, като да се създаде  връзка, която да насърчава сътрудничество и партньорство. Овластяване на пациента - да взема активно участие в решенията свързани с неговия здравословен статус, използване на емпатия, уважение към личността на пациента, активно слушане и наблюдение на пациента по време на разговора- неговото вербално и невербално поведение, проява на търпение и спокойствие, въпреки ограниченото време, да се вземат под внимание личностните особености на пациента, както и неговата вяра и убеждения, като през цялото време лекарят да се стреми да създаде усещане за доверие и сигурност в пациента (Hou 2012: 178).

 

Заключение

Всички практикуващи лекари и здравни работници трябва да се стремят към холистичната медицина и да я практикуват като качествено надграждаща практика. Въпреки това наличието на такива кадри е недостатъчно, основно поради наложилият се биомедицински подход, центриран във финансови параметри. Медицинският персонал трябва да бъде обучен както да прилагат холистичния подход, така и да работи в екип с други специалисти в сферата на здравеопазнето като алтернативни терапевти.

Използването на холистичния подход позволява на лекаря да получи по-пълен обем информация за състоянието на пациента, което води до по-точна диагноза и правилно последващо лечение.

Пациентите са склонни да бъдат по-удовлетворени, ако лекарят възприеме холистичен подход, чувствайки, че техният лекар има време за тях и техните проблеми, приема ги като личности с нужди, желания и очаквания, а не само като болен орган или клинична пътека.

Зачитането на мнението на пациента и активното му участие в лечебния процес са предпоставка за успех на терапевтичния процес в дългосрочен план, както и за повишаване  удовлетвореността на пациента и неговото уважение и доверие в лекуващия го лекар.

Традиционните медицински практики са напълно съвместими с конвенционалната медицина, но само под общата парадигма на холистичната медицина.

Холистичната медицина е на края на етап на творчески хаос с липса на водеща философия. Обединяваща е идята, че е нужна промяна и тя трябва да включва философска и духовна обосновка. Това не е по силите самостоятелно на западната медицина, нужно е интегриране на традиционни практики. Традиционните медицински практики от миналото могат да се използват за основа на холистичният подход. България е в добра позиция със съхранено в голяма си част уникално наследство. Нужно е систематизиране около нов център, което води до надграждане над модела на алтернативните терапии, пациент центрирания и био-психо-социалният  подход. Подбора на център може да се извърши чрез сравнителен анализ на наличните духовни практики и адаптирането им, така че да са разбираеми за хората на 21 век. Медицината има бъдеще само в холиситичен контекст, така както миналото й е неразделно свързано с духовните ритуали и практики.

 

Бележки:

[1] Вж. https://patient.info/doctor/holistic-medicine (последно преглеждан: 24.08.2023)

 

Библиография

Георгиев М. 2000. Българска народна медицина: Енциклопедия. София: Петър Берон. ISBN 9544020489. (Georgiev M. 2000. Balgarska narodna meditsina: Entsiklopedia. Sofia, ISBN 9544020489) [In Bulgarian]

Горанов, М. и колектив. 2001. Основи на общата медицина. Плевен: УИ ВМИ. ISBN 9547560018480 (Goranov M. i kolektiv. 2001. Osnovi na obshtata meditsina. Pleven: UI VMI 2001 g., ISBN 9547560018480) [In Bulgarian]

Bellman V., Zolnikov T. 2022. Understanding Patient–Provider Interaction, Treatment Acceptance, and Outcomes in Medically Unexplained Symptoms // Cureus, 14(12), e32915. DOI 10.7759/cureus.32915.

Berger R., Bulmash B., Drori N., Ben-Assuli O., Berger R. 2020. The patient–physician relationship: an account of the physician’s perspective. // Israel Journal of Health Policy Research, 9(1):33, 2-16.

Borins M. 1984. Holistic medicine in family practice // Can Fam Physician, 30, 101–6.

Hou, X., Xiao L. 2012. An analysis of the changing doctor-patient  relationship in China. // Journal International de Bioethique, 23(2): 83-94, 177-8.

Ferguson, W. 2002. Candib L. Culture, language, and the doctor-patient relationship. // Family Medicine, 34(5), 353-61.

Padilla-Ortiz D., Contreras-Yánez I.,Cáceres-Giles C., Ballinas-Sánchez A., Valverde-Hernández S., Merayo-Chalico F., Fernández-Ávilac Jhon Londono D., Pascual-Ramos V. 2021. Association between physician–patient relationship and the use of complementary and alternative medicine in patients with rheumatoid arthritis. // Revista Colombiana de Reumatología, 28(1):28–37.

Percival Т. 1840. Medical Ethics; or a Code of Institutes and Precepts adapted to the Professional Conduct of Physicians and Surgeons. // Provincial Medical & Surgical Journal. Dec 6;13(26):711–2

Notini, L., Oakley J. 2023. When (if ever) may doctors discuss religion with their patients? // Bioethics, 37, 72–80

Salamonsen, A. 2012. Doctor–patient communication and cancer patients’ choice of  alternative therapies as supplement or alternative to conventional care // Scandinavian Journal of Caring Sciences, 27, 70 -76, doi: 10.1111/j.1471- 6712.2012.01002.

Sawa, R. 1988. Incorporating the family into medical care. // Canadian family physician Medecin de famille canadien, 34, 87–93.

Shrivastava S., Shrivastava P., Ramasamy J. 2016. Role of doctor-patient association in delivery of holistic medical care // Journal of Mahatma Gandhi Medical Institute, 21, 77-78.

Stripp T., Wehberg S., Büssing A., Koenig H., Balboni T., Weele V., Søndergaard J., Hvidt N. 2023. Spiritual needs in Denmark: a population-based cross-sectional survey linked to Danish national registers. // The Lancet Regional Health – Europe, 28, 1-14.

Thomas H., Mitchell G., Rich J., Best M. 2018. Definition of whole person care in general practice in the English language literature: a systematic review. // BMJ Open, 8(12):e023758. doi: 10.1136/bmjopen-2018-023758.

Tor P. 2001. New Challenges Facing the Doctor-Patient Relationship in the Next Millennium. Singapore Medical Journal, 42(12) : 572-575.

Ventegodt S., Kandel I., Merrick J. 2007. A short history of clinical holistic medicine. // The Scientific World Journal, 57:1622-30.

Yip, W, Quiroga, L. 2009. A Holistic Approach to Enhance the Doctor-Patient Relationship for Diabetes Using Social Networking, Personalized Alerts, Reminders, and Recommendations. // CEUR Workshop Proceedings. 532.

Wang Z., Zhang X., Ma L. 2022. How to Maintain a Sustainable Doctor-Patient Relationship in Healthcare in China: A Structural Equation Modeling Approach // Hindawi Journal of Healthcare Engineerin, Article ID 8251220, https://doi.org/10.1155/2022/8251220

Willacy H. 2021. Holistic Medicine. [Viewed: 24.08.2023.] Available from: https://patient.info/doctor/holistic-medicine