превод и редакция: Ина Димитрова, Росен Люцканов

(предстоящо издание в Издателска къща КХ - Критика и Хуманизъм)

 

Авторът на книгата, част от която публикуваме, е един от основателите на биоетиката, почетен професор по етика и медицина в Университета на Вашингтон. Той е главният съставител на грандиозен сборник от документи, наречен Source Book in Bioethics, който представлява исторически подреден компендиум от основните правни документи в САЩ и в целия свят (чрез ООН), отнасящи се до биоетиката. Джонсън е бил един от първите биоетици, избран за член на първия в САЩ Комитет към Националния институт по здравеопазване, който е започнал да се занимава с етическите, социалните и правните проблеми, създавани от напредващите медицински технологии (1972-73). Джонсън участва и в написването на прословутия Belmont Report, който представлява първо изложение на етическите принципи, превърнало се във водещ документ за приложната биоетика. През 1979 г Джонсън бива избран за член на Президентската комисия по изследване на етическите проблеми в медицината. Заедно с Джон Флечър основава Общество по клинична етика, което през 1991 г. се слива с Асоциацията по биоетика и хуманитаристика. Автор е на 6 ключови книги в областта на биоетиката и съавтор в 40 други такива.

Книгата, от която предлагаме откъс, е сред най-акламираните заглавия в областта на биоетиката, както и най-представителната за възникването и историята на биоетиката в САЩ. По мнението на специалистите в това поле, тази книга трябва да бъде използвана за основна референция и за най-сигурно въведение в биоетиката.

 

Антоанета Колева

 

Албърт Р. Джонсън

Начала на биоетиката: места и хора

Глава първа

Големите въпроси на съвестта:

медицинската етика преди биоетиката

 

Биоетиката не се появява от нищото. Макар че медицинската етика, която я предшества, преживява много кризи, свързани със забележителни и добре известни събития, тъкмо бавното натрупване на безпокойство, предизвикано от нееднозначния характер на научния прогрес, поставя началото на превръщането на старата медицинска етика в новата биоетика. Хората, допринасящи за напредъка на науката, изказват загрижеността си през 60-те години, както в статии и доклади на научни конференции, така и пред обществеността. Те се притесняват от това, че старата традиция на медицинската етика няма да устои на предизвикателствата, поставени пред новата наука и медицината.

 

Дългата традиция на медицинската етика

Представете си селски лекар, крачещ през полето под облачното небе. С голяма черна чанта в ръка и тяло, приведено под тежестта на умората, с лице, белязано от тревога за малкото момиченце, чиито тежки наранявания е лекувал допреди малко. Тази снимка на заглавната страница на списание Life от 1948 г., с която започва фотоесето „Селски лекар", „създава убедителен и будещ съпричастност портрет на един американски народен герой"¹. Доктор Ърнест Сериани - селският лекар от Колорадо на снимката - вероятно никога не се е възприемал като народен герой, но през 1948 г. той е представител на една истински уважавана професия. Доктор Сериани е бил способен медик, можел е да диагностицира и да предлага напътствия при лечението на много различни болести. Можел дори да лекува част от тях. Можел да намести счупена кост и да зашие рана. Но не тези умения, а откритостта и съпричастността му били причината за уважението към него. Той бил на разположение двадесет и четири часа в денонощието. Когато го викали, откликвал веднага, когато се заемел с нещо, продължавал го докрай. Бил внимателен, но сигурен, честен, но дискретен, заслужавал пълното доверие на пациентите си. Влагал в работата си цялата си енергия и време, макар често в замяна да получавал само благодарност. Работел сам, адекватността на диагнозите му не била преценявана от някой началник. Лекарската етика, в не по-малка степен от способностите му на лечител, го правели ако не американски народен герой, то поне пример за честност и етичност.

Това е образът на американския лекар от края на първата половина на ХХ век. Моралният авторитет бил част от образа не само на селския лекар, но и на специалиста, практикуващ в кабинет на Парк Авеню, или на преподавателя в медицинския факултет. Всички медици получавали част от престижа на литературните герои-лекари, популярни по онова време. Разказът на Синклер Люис от 1925 г. „Ероусмит", макар да се отнасял критично към користолюбието и невежеството на лекарите, идеализирал образа на младия лекар, разкъсван между научната кариера и грижите за бедните. Две популярни пиеси, поставени на Бродуей през 1933-1934 г., "Мъже в бяло" и "Карантинен флаг" представя американските лекари като „въплъщение на добродетели като независимост, почтеност, самоотверженост и дори патриотизъм в служба на американския народ"². Доктор Килдеър, който се появява за пръв път в кратък разказ от 1936 г., а след това и в редица популярни филми, е вещ и жертвоготовен медик, обичан от милиони зрители, вживели се в ролята на негови пациенти³. Безспорно истинските лекари често са самолюбиви и дори някои от тях са истински негодници, но публичният образ на типичния представител на тяхната професия, както в умовете на хората, така и сред самите лекари, без съмнение внушава уважение със своята честност.

Доктор Сериани вероятно не се замислял особено по въпроса за „медицинската етика". Сигурно е рецитирал Хипократовата клетва по време на церемонията по дипломирането си в Медицинския факултет към Университета „Лойола". Макар че точната й формулировка постепенно е избледняла в спомените му, вероятно той е вярвал, че тя му предписва ясно определени задължения: да лекува, а не да причинява вреда, да се въздържа от унищожаване на човешки живот, както в началото, така и в края му, да спазва пълна поверителност. Ако е участвал в срещите на местното медицинско общество, вероятно е чувал, че практиката на предплатените медицински услуги, каквито се появяват тук-там, е обявена от Американската Медицинска Асоциация (АМА) за неетична, защото подобни предварителни договорки могат да повлияят върху преценката на лекаря кое е най-доброто лечение за пациента. Вероятно е научил също, че предложенията за принудително здравно застраховане, които се появяват в няколко щатски законодателства, са не по-малко неетични, тъй като при това положение федералното правителство би определяло условията, при които ще бъдат предлагани здравните грижи⁴. Но клетвите, кодексите и протестните декларации на АМА не били основните източници на етическите принципи, към които се придържал доктор Сериани. Моралните му убеждения вероятно произлизали от примерите, които му давали неговите колеги и преподаватели - лекари, които притежавали добродетелите, описани от почти универсалния модел за подражание, сър Уилям Ослър: „да върша всекидневната си работа добре ... да действам в съгласие със Златното правило спрямо своите събратя и пациентите, поверени на моите грижи ... да си наложа да приемам успехите със смирение"⁵.

Този морален облик и вдъхваното от него уважение не винаги е красял американския лекар. Едно столетие преди времето, когато доктор Сериани правел своите посещения по домовете, лекарите били смятани за „завистливи и свадливи хора, чието основно забавление е да се дразнят и подиграват един на друг". Освен това, обикновено ги считали за опасни хора, които не правят нищо друго, освен да „тровят" и „кълцат" болните. Много хора разглеждали лекарската професия като „изумителна шмекерия"⁶. През следващото столетие медицинското образование се подобрило, лекарите се организирали, приели общ етичен кодекс, издаването на разрешителни за практикуване било поставено на законова основа, лекарските организации подкрепяли законодателни инициативи за подобряване на общественото здравеопазване, шарлатанството било публично заклеймено, а използването на измислени церове разобличено. Към края на века повечето лекари познавали достатъчно добре етическия кодекс на Американската медицинска асоциация, за да знаят, че основното им задължение е грижата за пациента и следователно трябва да изключат от своето съсловие необразованите, неетичните и непридържащите се към общоприетите практики лекари, да избягват сътрудничество с правителствени или търговски институции, ако това ще повлияе на независимата им преценка, да се въздържат от съмнителни финансови сделки и неправомерна реклама. Ето защо, по времето, когато доктор Сериани започва своята лекарска практика, той е представител на професия с голям обществен престиж.

За лекари като Ърнест Сериани, медицинската етика е част от тяхното поведение и характер, от самата социална среда, която насърчава солидарността, почтеността и компетентността на практикуващите неговата професия. Предстои да се водят битки в името на етиката, например срещу шарлатаните, но почти отсъстват етически дилеми, отнасящи се до задълженията на самите лекари. Дори и през 1966 г. от уводните статии, посветени на одобрените от АМА принципи на медицинската етика, отсъства всякаква неяснота: всяка фраза във формулировката на въпросните принципи е съвсем разбираема и „представя един от аспектите на личността на истинския лекар ... част от характера и личностните особености на един доктор по медицина!". Появява се само едно предупреждение: „Нека лекарите бъдат решителни пред лицето на новото държавно здравно осигуряване (Medicare) (въведено година преди публикуването на споменатите статии) ... Етиката и етичното поведение поне до този момент не са паднали в жертва на новия федерализъм"⁷. В този смисъл, придържането към медицинската етика означава чиста съвест. Но към края на 60-те години това оптимистично разбиране за яснотата и достатъчността на старата етика започна постепенно да избледнява. Уводна статия на медицинско списание от 1970 г., озаглавена „Нова етика за медицината и обществото", обявява следното: „Традиционната етика на Запада ... е ерозирала до самото си ядро и един ден може би ще бъде напълно изоставена. Това ще доведе до значими промени в западната медицина и западните общества"⁸. Традиционната етика на Запада, твърди авторът на горните редове, е свързана с безусловно уважение към светостта на живота и тъкмо то е положено в основата на медицинската етика; съвременните тенденции, като демографския бум и появата на нови медицински технологии, обаче ще принудят обществото и лекарите да превърнат в нещо относително по-рано абсолютната ценност на живота. Чистата съвест, свързана със старата медицинска етика, се поставя под въпрос. Какво се е случило в годините между възхвалата на вкоренената в самия живот етика на американския лекар и лошите предчувствия на автора на споменатата по-горе редакционна статия?

Подобни опасения предшестват появата на биоетиката. Самата тя е една „нова етика", която скъсва с принципите на старата медицинска етика. Затова един кратък преглед на последната би бил добра изходна точка за представянето на новата биоетика. Предвид обхвата на настоящата книга обаче, историята на медицинската етика ще бъде представена твърде схематично⁹. Самото понятие „медицинска етика" трудно може да бъде дефинирано: това е появило се относително наскоро обозначение, под което трудно могат да бъдат подведени много от познатите от миналото разсъждения относно отношението между медицина и нравственост. Самите думи „медицинска" и „етика" са имали различни значения в различните исторически периоди. Изглежда обаче, че лекуването и убежденията относно правилното и неправилното в човешкото поведение, винаги са били тясно свързани.

Във всички култури хората прилагат лечебни средства, за да облекчат страданията на своите болни сродници и приятели. В много от тях, специалните практики на лекуването са запазени за определени индивиди, усвоили лечебните умения и ритуали. Те се различават от останалите хора, които ги уважават, почитат и често изпитват страх от тези особени способности и познания. Самата болест се счита за следствие от волно или неволно нарушение на установения ред, на законите на природата и обществото. Затова лечителят трябва да приложи лечебни средства, които възстановяват реда и поставят болния в съгласие с този ред. Следователно работата на тези хора често има ясно изразени религиозни и морални аспекти; те трябва да съблюдават метафизичните правила и ритуалите, които отразяват вярванията, характерни за съответната култура¹⁰. Дейността на лечителя не просто трябва да бъде правилна, в смисъл че трябва да се използва подходящото лечение за съответната болест, тя трябва да бъде и добродетелна, да е в съгласие с правилата, обичаите и вярванията, които определят смисъла на живота в дадено общество. Ето защо въз основа на свидетелствата на антропологията можем да заключим, че лекуването на хора обикновено е тясно свързано с етиката.

Тя обаче е свързана не само с правилата, обичаите и вярванията на обществото, това понятие обозначава също научните опити за тяхното артикулиране и анализ. Три устойчиви тематични кръга могат да бъдат откроени в обширната литература, посветена на нравствеността, която е част от западната културна традиция. Първо, философите на морала описват характера или качествата на хората, благодарение на които те подлежат на похвала или порицание. Второ, философите на морала и теолозите разсъждават за задълженията, чрез които хората са обвързани да извършват, или да се въздържат от извършването на определени действия. Накрая, философите, които разсъждават върху човешкия характер и задължения, разглеждат също и връзката между индивидите и социалните общности, от които те са част, и обсъждат въпроса как съществуването на последните се съотнася с целите на отделните индивиди. Тези три тематични кръга - характер, задължения и социална отговорност - са неизменен предмет на етическите разсъждения и обсъждания.

Същите три тематични кръга присъстват в литературата върху медицината и нравствеността, натрупана през двадесет и пет вековната история на западната медицина. Тази литература обхваща периода от трети-четвърти век пр. Хр., когато са писани свързаните с Хипократовата школа съчинения, до наши дни. Голяма част от нея е посветена на описанието на „добрия лекар", на подобаващото поведение на лекаря (decorum) и общуването му с неговите пациенти. Той трябва да бъде внимателен, любезен, даряващ утеха, дискретен и решителен. С тези качества може да привлече и запази своите пациенти, да им вдъхне увереност, да заслужи благодарността им и да проведе успешно лечението им. Макар всяко от тях да може да бъде симулирано, то трябва да бъде външен израз на вътрешна добродетел. Тези типични „лекарски" маниери остават почти непроменени през цялата история на западната медицина. Могат да бъдат открити също и техни аналози в медицинската етика, типична за други култури¹¹.

Освен подобна етика на подобаващото поведение на лекаря, съществува и по-важен етически аспект на медицината: налице са определени предписания, които определят задълженията на добрия лекар. Някои от тях са вложени в тържествени клетви, други в строги правила, наложени от Църквата, държавата или лекарската гилдия. Според тези предписания той поема задължението „да помага на болните и да не им вреди" („ще препоръчвам на болните полезен начин на живот, доколкото ми позволяват умението и разумът, и ще ги предпазвам от всичко вредно и опасно"), да пази лекарската тайна, да се въздържа от парично или сексуално облагодетелстване за сметка на своите пациенти, да проявява загриженост към тези, които се нуждаят от медицински грижи, дори с цената на собственото си здраве и благосъстояние. Тези задължения, върху част от които често се акцентира за сметка на другите, са много по-дълбоко свързани с етическите убеждения, в сравнение със съветите относно подобаващото за лекаря поведение. Парадигматичен пример за подобни задължения е така наречената Хипократова клетва, която според някои учени възниква не в рамките на общността на гръцките лекари, а като част от философско-религиозната култова практика на питагорейството, наложило ясни етически задължения на всички свои последователи и в частност на тези от тях, които практикуват медицинското изкуство¹². Юдео-християнската религиозна традиция, с нейния силен акцент върху божиите заповеди, изискващи уважение към светостта на живота, допринася за категоричната забрана на абортите и евтаназията, която е неясно формулирана в Хипократовата клетва, и добавя предписанието за грижа и състрадание към бедните и дори към враговете. Литературата за лекарските задължения е дълбоко повлияна от тези две етически традиции¹³.

Трети тип съвети присъстват в литературата по медицинска етика: лекарите трябва да заемат полагаемото им се място в обществото. Те трябва да се представят като достойни за оказваното им доверие, като заслужаващи уважение и награда. Тази „социална етика", на която рядко е обръщано внимание в Античността, през Средновековието започва да добива все по-голямо значение, тъй като по това време медицина вече се преподава в университетите, появяват се съсловни организации, а администрацията започва да отчита рисковете, на които необучените лечители подлагат пациентите си. Започват да се оформят характерните белези на професионалното съсловие, свързани с привилегията да се обучава и изпитва, да се издават разрешителни и да се налагат наказания, както и неявният обет за служба на общността. Тази социална етика на медицината служи като регулатор на взаимоотношенията в рамките на лекарското съсловие и като доказателство за благонадеждността на неговите членове. Освен това тя насърчава установяването на професионален монопол върху лечебните практики. Първата книга, която носи заглавието "Медицинска етика" е написана от английския лекар Томас Пърсивал през 1803 г. Тя съчетава традиционните добродетели на подобаващото поведение с новите предписания за отношенията между лекарите. Пърсивал, чиято цел е да нормира отношенията между лекарите и хирурзите в английските благотворителни болници, твърди, че „служебните задължения" на лекарите са им наложени по силата на „общественото доверие". Насърчавайки „вежливостта и правотата" в отношенията между лекарите, Пърсивал се стреми да направи лекарското съсловие достойно за него¹⁴.

Социалната етика на лекарското съсловие получава най-пълен израз в етическия кодекс, съставен от Американската медицинска асоциация при нейното основаване през 1847 г. и непрестанно променян до средата на ХХ век. Основателите на АМА искат да реформират медицинското образование и да наложат по-строги етически стандарти в работата на лекарите. За тази цел по време на Второто национално събрание на лекарите, преведено във Филаделфия между 5 и 7 май 1847 г., се утвърждава кодекс на медицинската етика. До голяма степен той се основава на Пърсиваловата "Медицинска Етика", приспособена към американските нужди и разбирания. Една от главите в него, посветена на ситуацията в Америка, заклеймява шарлатанството, забранява рекламата и цели да възпрепятства допитването до лекари, „чиято практика се основава на някаква догма, несъвместима с натрупания до този момент професионален опит или с прилагането на помощните средства, осигурени от анатомията, психологията, патологията и органичната химия". Тези думи не просто кодифицират принципите на възникващата научна медицина, те изключват от средите на лекарите всички, които практикуват „сектантска" медицина като хомеопатия, натуропатия или хидропатия. Според един историк на медицината, тъкмо тази глава „се превръща в ядро на кодекса и същевременно в истинска причина за неприятностите, пред които ще се изправи лекарското съсловие през ХІХ век"¹⁵. Неприятности наистина не липсват, но от друга страна, кодексът води до сплотяването на това съсловие в името на обща цел: по-ефективното лечение на пациентите.

Обстойният кодекс от 1847 г. е редактиран и публикуван под новото име "Начала на медицинската етика" през 1902 и отново през 1912 г., като при всяка следваща редакция става все по-кратък и по-еднозначен. През 1957 г. новата обширна редакция свежда съдържанието до десет кратки твърдения, които силно напомнят за десетте божи заповеди (през 1966 г. броят им е редуциран до седем). Най-общо казано, кодексът призовава лекарите да зачитат правата на пациентите си, да усъвършенстват непрекъснато уменията си, да се придържат към възприетите правила на поведение, при нужда да се допитват до свои колеги, да спазват лекарската тайна и да бъдат добри граждани. Той също така забранява на лекарите да практикуват професията си в случаи, при които преценката им може да бъде повлияна от външни фактори, или да получават заплащане освен дължимото за медицинските им услуги. Така етиката се свежда до набор от правила, осигуряващи сплотеността на съсловието и гарантиращи общественото уважение към членовете му¹⁶.

В Съединените щати две необикновени личности обновяват традиционните принципи на медицинската етика. Доктор Ричард Кейбът (1869-1939), професор по клинична медицина в Медицинското училище на Харвард и по социална етика в Харвард Колидж, проявява изключителен усет към измененията, на които е подложена американската медицина в края на ХІХ век: изместването на медицинските грижи към болниците, появата на „спомагателни професии", свързани със съпътстващи социални дейности, и нарастващото значение на биологическите науки за разбирането на заболяванията¹⁷. Доктор Кейбът излага съвсем съвременно разбиране за медицинската етика и нейното място в развиващия се свят на медицината. Историкът на медицината Честър Бърнс описва по следния начин мястото му в този свят:

„Както и всеки друг лекар по онова време, Ричард Кейбът ясно показва значението на новите принципи на професионалната етика ... Дали практикуващият лекар ходи на църква в неделя, дали знае наизуст националния химн, дали е произнесъл хипократовата клетва и дали се придържа към предписанията на етическия кодекс на АМА, няма отношение към оценката за професионална пригодност. Това, което е важно (според Кейбът), е дали лекарят познава конкретните болести, техните причинители, признаци, симптоми, развитие, предсказания и лечение, както и дали прилага това свое познание в отношението си към всеки отделен пациент¹⁸.

В кратката си статия „Медицинската етика в болниците"¹⁹, Кейбът изброява задълженията на съвременния лекар, практикуващ професията си в болнична среда. Според него, основно значение има сътрудничеството между лекарите и останалите специалисти, участващи в грижите за пациентите. Трябва да бъдат съставяни точни описания и анализи на приложеното лечение. Броят на пациентите, за които се грижи даден лекар, трябва да позволява всеки да получава нужното му внимание. Пациентите трябва да бъдат информирани за поставената им диагноза и приложеното лечение. Освен това те не трябва да бъдат използвани в преподаването с илюстративна цел. Старшите лекари не трябва да експлоатират по-младите си колеги, като им възлагат своята собствена работа или като си присвояват заслугите им. Споровете относно подходящото лечение трябва да бъдат решавани в лекарските комисии. Този списък от задължения оставя началото на това, което може да бъде наречено „етика на компетентността"²⁰.

Още от древни времена на лекарите е вменено моралното задължение да придобиват присъщите им познания и умения, но през по-голямата част от историята на медицината са налице малко начини за оценяване на степента, в която са успели да го постигнат. Когато през ХІХ век те усвояват новите открития на физиологията, патологията и бактериологията и откриват как да използват числени методи за оценка на резултатите от лечението, техните знания стават все по-лесно измерими. Кейбът анализира 1000 последователни аутопсии, проведени в окръжната болница в Масачузетц, и доказва наличието на високо ниво на допускане на грешки при поставянето на диагнози. Публикуването на тези резултати, както и друго подобно изследване, предизвиква смут и недоволство сред много от колегите му, които го обвиняват, че „публично е изтъкнал недостатъците на общопрактикуващите лекари"²¹. За Кейбът това действие е продиктувано от повелите на етиката: компетентната лекарска практика е етична, а липсата на професионална вещина е неетична. Клиничната компетентност постепенно се превръща в ядро на медицинското образование и дори на самата медицинска етика. Тя, според неговото разбиране, не съвпада с хладната пресметливост и включва не само усвояването на научните данни, а също отчитането на личните и социалните потребности на пациентите. Така той откроява онова, което днес бихме нарекли "хуманност" на лекаря и я разглежда не като външна проява на клиничната компетентност, а като нейна същностна част. Работейки с болни и измъчени хора, „трябва да заслужим привързаността на всеки страдащ, да опознаем миналото му и да направляваме бъдещето му към по-добро"²². Личността на Ричард Кейбът е важна повратна точка в историята на американската медицина, белязала момента, в който научната медицина се утвърждава, и съответно, твърдението, че най-висшето етическо задължение на практикуващите в тази област е усвояването на същата тази научна медицина за благото на техните пациенти, започва да изглежда разбираемо²³.

Доктор Шоунси Лийк (1896-1978) също отправя предизвикателство към традиционната медицинска етика. Той е фармаколог по образование, но по време на следдипломната си специализация проявява интерес към медицинската етика и така попада на съчиненията на Томас Пърсивал, подготвя ги за печат и публикува съвременно издание на класическите му произведения. Макар да питае искрено възхищение към съчиненията на манчестърския лекар, според Лийк негова е вината за това, че медицинската етика от самото начало е поела по неправилен път. Обвинява го, че е пренебрегнал философските съчинения по етика и по тази причина е разработил по-скоро „етикет", отколкото „етика", нещо от рода на „наръчника на Емили Пост". Предговорът му към изданието на съчиненията на Пърсивал започва със забележката, че „Въведеното от Пърсивал название 'медицинска етика' е погрешно. Изхождайки от гръцката традиция на добрия вкус и 'кодекса' на Томас Пърсивал, тя се състои основно от правила за поведение, отнасящи се до отношенията между членовете на съсловието,... [вместо това] медицинската етика трябва да се занимава с последиците от отношението на лекарите към техните пациенти и към обществото като цяло"²⁴. По негово мнение, тази грешка се е отразила върху цялостното разбиране за професионалната етика в Америка.

Доктор Лийк настоява, че професионалната етика трябва да бъде отново изградена въз основа на философията на морала. В една от статиите си, написана година след публикуването на споменатия по-горе сборник, той казва следното: „Изменящите се условия в медицинската практика правят все по-значим този въпрос (т.е. въпроса за преподаването на медицинска етика). Става все по-очевидно, че груповата лекарска практика, здравното застраховане и профилактичните лекарски прегледи, както и различни аспекти на мерките за опазване на общественото здраве, в голяма степен трансформират разбиранията на самите лекари". С далновидност, благодарение на която предвижда появата на биоетиката цели четири десетилетия по-рано, Лийк скицира идеалния лекционен курс по етика за студенти медици. Той трябва да започва с три лекции, посветени на основните въпроси на философията на морала, последвани от исторически преглед на етиката в медицината. След това трябва да бъдат проведени срещи на студентите с опитни лекари, както и информативни дискусии на актуални случаи, поставящи етически въпроси²⁵.

Идеята на Лийк за въвеждане на философски елементи в преподаването на етика остава без последствия преди утвърждаването на биоетиката. Неговата теза, че клиничната компетентност е етическо задължение и принадлежи към медицинския етос, съдейства за укрепването на увереността, че науката може да превърне медицината в ефективно лечебно изкуство. Въпреки че при изброяването на етическите задължения, компетентността, основаваща се на непрекъснато усъвършенстващите се научни познания, рядко се споменава, тя получава централно значение. Обликът на американския лекар се определя от произтичащи от самата наука задължения. Основното сред тях - компетентността - е допълнено от идеята за доверителна отговорност, която е част от традиционното право и се свежда до повелята лекарите да служат не на своя интерес, а на интересите на своите пациенти. Макар че същото задължение е наложено на адвокатите, счетоводителите и архитектите, то изглежда особено подходящо тъкмо за лекарите, тъй като е перифраза на Хипократовата повеля да се помага, без да се причинява вреда.

Друго древно задължение, появило се още през Средновековието, задълго остава без експлицитна формулировка: задължението за оказване на безвъзмездна помощ на болните, които не могат да си я позволят. Първото и второто издание на кодекса на АМА приемат това като нещо очевидно, заявявайки, че „Няма друга професия, на която благотворителната дейност да е така естествено присъща"²⁶. В изданието му от 1912 г. това задължение вече е еднозначно формулирано: „Бедността на пациента и професионалните задължения налагат безвъзмездна помощ от страна на лекаря"²⁷. Изданието на кодекса от 1957 г., от друга страна, отминава този въпрос с мълчание, но въпреки това много лекари продължават да се съобразяват с него в работата си. Най-висшата разновидност на това задължение е повелята лекарите да наставляват студенти по медицина в клиничното им обучение, без да получават заплащане. В други случаи, те опростяват задълженията на онези техни пациенти, които се намират в затруднено финансово положение. Някои лекари например работят безплатно един ден от седмицата в обществени болници. Малко внимание се отделя обаче на множеството потенциални пациенти, чиято бедност не им позволява за получат достъп до медицински услуги. Когато след Втората световна война здравното застраховане става все по-популярно и през шестдесетте години са въведени държавни здравни служби (Medicare) и здравни служби за подпомагане на инвалиди (Medicaid), „медицината на милосърдието" постепенно изчезва и старото задължение за безвъзмездна помощ за бедните престава да бъде част от етическия кодекс на лекаря.

През 50-те години на ХХ век в полето на медицинската етика настава спокойствие. Споровете относно консултацията и конкуренцията между лекарите са разрешени. Пазарът на медицински услуги е разпределен между новите специалности, издаването на държавните разрешителни е подновено, започва издаване и на сертификати за придобита специалност, болниците до голяма степен са под контрола на работещите в тях лекари, сключването на колективни договори за здравно осигуряване от страна на работодателите и груповата лекарска практика са твърде редки. Но най-важното е, че през ХХ век лекарите постигат уважението и обществения авторитет, за които техните предшественици от ХІХ век са се борили. Нарастващото уважение е съпътствано от нарастващи приходи. В средата на века думите на доктор Кейбът от 1918 г. са вече далече от истината: „Богатството е награда, на каквато лекарят не би трябвало да се надява ... Известни са ми едва няколко души, които не успяваха да си изкарват прехраната с медицина, но броят на тези със значителен доход е не по-голям"²⁸. Изглежда, че целите, които си поставят основателите на Американската Медицинска Асоциация - да превърнат медицината в уважавана професия, чиито представители се ползват с обществен авторитет, - са постигнати. Професионалното и подобаващо на социалния статус на лекаря поведение, обвито с аура на научност, налага сред хората убеждението, че лекарите са възпитани, отговорни и компетентни хора. Етическото и правно задължение за доверителна отговорност поражда допълнително доверие.

Необятната литература, която разглежда моралния облик, задълженията и социалната етика на лекаря, е създадена основно от лекари. Макар гражданските власти да налагат определени правила, а църковните авторитети да им вменяват различни задължения, те разчитат основно на натрупания си опит, както и на своите културни и религиозни ценности, за да формулират стандарти за съобразено с морала поведение. По-голямата част от тази литература цели да създаде определени убеждения или да предотврати определени действия, а не да създаде разбиране. Детайлните анализи на конкретни казуси са рядкост, а сложните умозаключителни схеми, развити във философията на морала, почти отсъстват. Макар техните автори да се придържат към Хипократовата максима, „Животът е кратък, изкуството вечно, случайните обстоятелства скоропреходни, опитът изменчив, съжденията трудни"²⁹, те често демонстрират объркване пред лицето на моралните дилеми. По това старата медицинска етика се различава от биоетиката, на която е посветена настоящата книга.

 

1 Richard Flaste, Medicine's Great Journey. One Hundred Years of Healing (Boston: Little, Brown, 1992), p. 104; W. E. Smith, „Country doctor. A photographic essay", Life, September 20, 1948, pp. 115-125.

2 Estelle Raben, „Men in White and Yellow Jack as mirrors of the medical profession", Literature and Medicine 12 (1993): 19-41, p. 20.

3 Chester R. Burns, „Fictional doctors and the evolution of medical ethics in the United States. 1875-1900", Literature and Medicine 7 (1988): 39-55; Richard Malmsheimer, „Doctors Only" The Evolving Image of the American Physician (New York: Greenwood Press, 1988).

4 Вж. Paul Starr, The Social Transformation of American Medicine (New York: Basic Books, 1983) и най-вече книга втора, глави 1-3.

5 Robert B. Bean and William B. Bean (ред.). Sir William Osler. Aphorisms (Springfield, Ill.: Charles C. Thomas, 1951), #155.

6 Richard Harrison Shryock, „The American physician in 1846 and 1946", Journal of the American Medical Association 134 (1947): 417-424; статията е препечатана в Shryock, Medicine in America (Baltimore: The Johns Hopkins Press, 1966), pp. 151, 176. Шриък се позовава на Cincinnati Medical Observer 2 (1857), p. 129; The Philadelphia Item, Nov. 6, 1858; а също на Medical and Surgical Reporter 1 (1859), 356. Вж. също William Rothstein, American Physicians in the Nineteenth Century: From Sects to Science (Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1973). Обръщението на Шриък от 1947 г. трябва да бъде съпоставено с изказванията по време на честването на сто и петдесетата годишнина на кодекса, отбелязана във Филаделфия (на 14-15 март 1997 г.), които са публикувани в Robert Baker, Linda Emanuel, and Steven Latham. The American Medical Ethics Revolution (Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1998). Тук изместването на фокуса от медицинска етика към биоетика е ясно видимо.

7 Roland F. Schoen, John W. Kennedy, William McGrath, „Principles of medical ethics", Arizona Medicine 23 (1966): 601, 677, 761, 873, 941.

8 C. Malcolm Watts, „A new ethic for medicine and society", California Medicine 113 (1970): 67-68.

9 Медицинската етика е пренебрегвана от историците на медицината. Макар някои от тях в последно време да проявяват интерес към нея, налице са съвсем малко работи, посветени на конкретни въпроси, периоди или автори; отсъстват и по-обхватни по обем изследвания. Най-лесният начин за запознаване с историята на медицинската етика е прегледът на статиите по темата „Медицинска етика, история на" във Warren Reich (ред.). The Encyclopedia of Bioethics. (New York: Simon & Schuster, 1995).

10 Arthur Kleinman, Patients and Healers in the Context of Culture: An Exploration of the Borderland Between Anthropology, Medicine, and Psychiatry (Berkeley: University of California Press, 1980); Arthur J. Rubel and Michael Haas, „Ethnomedicine", в: Thomas M. Johnson and Carolyn F. Sargent (ред). Medical Anthropology: Contemporary Theory and Method (New York: Praeger, 1990), pp. 115-131.

11 Кратки описания на медицинската етика в други култури могат да бъдат открити в „Medical ethics, history of" в: Reich, The Encyclopedia of Bioethics.

12 Ludwig Edelstein, „The Hippocratic Oath: text, translation and interpretation", Bulletin of the History of Medicine, suppl. 5 (1943): 1-64, препечатано в Oswei Temkin and C. Lilian Temkin (ред.). Ancient Medicine: Selected Papers of Ludwig Edelstein (Baltimore: The Johns Hopkins Press, 1967), pp. 3-65. Различна гледна точка предлага Vivian Nutton, „Beyond the Hippocratic Oath", в: Roger K. French, Andrew Wear, and Johanna Geyer-Kordesch (ред.), Doctors and Ethics: the Earlier Historical Setting of Professional Ethics (Amsterdam: Rodopi, 1993), pp. 10-37.

13 Darrel W. Amundsen, „The early Christian Tradition" и „The medieval Catholic tradition", в: Ronald L. Numbers and Darrel W. Amundsen (ред.), Caring and Curing: Health and Medicine in the Western Religious Tradition (New York: Macmillan, 1986), pp. 40-64, 84-91. Вж. Robert M. Veatch and Carol G. Mason, "Hippocratic vs. Judeo-Christian medical ethics: principles in conflict", Journal of Religious Ethics 15 (1986): 86-105.

14 Thomas Percival, Medical Ethics: or, a Code of Institutes and Precepts, Adapted to the Professional Conduct of Physicians and Surgeons (London: S. Russell, 1803). Позоваванията в случая са заимствани от Chauncey Leake (ред.), Percival's Medical Ethics (Baltimore: Williams and Wilkins, 1927), preface, p. 67 and chapter 2, p. 111. Вж. Robert Baker, „Deciphering Percival's code", в: Robert Baker, Dorothy Porter, and Roy Porter (ред.), The Codification of Medical Morality: Historical and Philosophical Studies of the Formalization of Western Medical Morality in the Eighteenth and Nineteenth Centuries, vol. 1 (Dordrecht / Boston: Kluwer Academic Publishers, 1993), pp. 179-212.

15 1847 Code of Medical Ethics, chapter 2, article iv, в: Leake, Percival's Medical Ethics, pp. 228-229; John S. Haller, Jr., American Medicine in Transition: 1840-1910 (Urbana: University of Illinois Press, 1981), p. 237.

16 Вж. Baker et al., The Codification of Medical Morality, vol. 1 and Robert Baker (ред.). The Codification of Medical Morality, vol. 2 (Dordrecht / Boston: Kluwer Academic Publishers, 1995).

17 Richard C. Cabot, Social Work: Essays on the Meeting Ground of Doctor and Social Worker (Boston / New York: Houghton-Mifflin Company, 1919). Доктор Кейбът изучава самостоятелно философията на морала и е автор на няколко книги по този въпрос: The Meaning of Right and Wrong (New York: Macmillan Company, 1933); What Men Live By (Boston and New York: Houghton-Mifflin Company, 1914); Honesty (New York: Macmillan Company, 1938).

18 Chester Burns, „Richard Cabot and reformation in American medical ethics", Bulletin of the History of Medicine 51 (1977): 353-368, цит. на с. 368.

19 Richard Cabot, „Medical ethics in the hospital", Nosokomeion 2 (1931): 151-161.

20 Albert R. Jonsen, The New Medicine and the Old Ethics (Cambridge, Mass.: Harvard University Press, 1990), p. 27.

21 Burns, „Richard Cabot", pp. 358-359; Richard Cabot, „A study of mistaken diagnosis", Journal of the American Medical Association 55 (1910): 1343-1350; „Diagnostic pitfalls identified during a study of three thousand autopsies", Journal of the American Medical Association 59 (1912): 2295-2298.

22 Cabot, What Men Live By, pp. xi, xii.

23 По въпроса за влиянието на Кейбът вж. Ida Maud Cannon, On the Social Frontier of Medicine: Pioneering in Medical Social Science (Cambridge: Harvard University Press, 1952); T. F. Williams, „Cabot, Peabody and the care of the patient", Bulletin of the History of Medicine 24 (1950): 462-481; Bums, „Richard Cabot", pp. 353-368.

24 Leake, Percival's Medical Ethics, p. 18. Разграничението между „етика" и „етикет" е въведено в W. H. S. Jones, The Doctor's Oath: An Essay in the History of Medicine (Cambridge: The University Press, 1924).

25 Chauncey D. Leake, „How is medical ethics to be taught?" Bulletin of the Association of American Medical Colleges 3 (1928): 341-343, цит. на с. 343.

26 AMA Code, 1847, III, article 1, 3; 1903, II, article iv, 1. в: Leake, Percival's Medical Ethics, pp. 235, 254.

27 AMA Code, 1912, II, article 6, 1. в: Leake, Percival's Medical Ethics, p. 270.

28 Richard C. Cabot, Training and Rewards of the Physician (Philadelphia: J. B. Lippincott Company, 1918), pp. 133, 136.

29 Hippocrates, in W. H. S. Jones (прев.), Hippocrates with an English Translation, Aphorisms I, (Cambridge, Mass: Harvard University Press, 1959), vol. 4, p. 99. Има значими изключения от общото правило авторите на книги по медицинска етика да не са философи, например Родриго а Кастро (1577?-1637) и Джон Грегъри (1724-1773). Информация за първия от тях можете да намерите във Winfred Schleiner, Medical Ethics in the Renaissance (Washington, D. C.: Georgetown University Press, 1995), а за втория - в Laurence McCullough, John Gregory and the Invention of Professional Medical Ethics and the Profession of Medicine (Dordrecht; Kluwer Academic Publishers, 1998).