превод и редакция: Ина Димитрова, Росен Люцканов

(предстоящо издание в Издателска къща КХ – Критика и Хуманизъм)

Новата медицина

В първите десетилетия след Втората световна война в медицинската етика настъпват значими промени, свързани с напредъка на медицинската наука и навлизането на все повече технически средства в практиката. Традиционният образ на лекаря е поставен под въпрос поради появата на безлични машини, които опосредстват отношението между него и пациента. С традиционните задължения положението е същото, тъй като границата между полза и вреда се размива: в полза на пациента ли е поддържането на живота му, когато той е лишен от съзнание или изпълнен с болка? Причиняване на вреда ли са експериментите с умиращи, които биха могли да ни помогнат в лечението на тежки заболявания? Социалната етика също е поставена под въпрос поради все по-сложните отношения между медицината и правителството, търговията и създателите на нови технологии. Колкото по-технизирана става медицината, толкова по-скъпа е тя, тогава кой ще се грижи за онези, които не могат да плащат за медицински услуги? На свой ред, трансформациите в сферата на културата и религията поставят под съмнение безспорния авторитет, който дълго време е бил привилегия на професионалния лекар. В спокойната съвест на лекаря се пораждат будещи тревога въпроси.

Нови интелектуални ресурси са мобилизирани за справяне с нови проблеми като: Какво е полза? Какво е вреда? Кой има право да живее? Кой трябва да умре? Как трябва да бъдат разпределяни недостигащите ресурси в сферата на здравеопазването? Кой трябва да взима тези решения? Въпросите за живота, смъртта и справедливостта са обмисляни в продължение на столетия от теолози и философи, те имат пряко отношение и към правото. Теолозите и философите, които доскоро не проявяваха интерес към медицината и свързаните с нея етически въпроси, бяха приканени - или сами проявиха желание - да се включат в обсъжданията. Правото, старият враг на неправилно практикуваната медицина, се бореше със същите дилеми относно живота и смъртта, пред които бяха изправени лекарите. Така се появи биоетиката, наследявайки някои от идеите и ценностите на старата медицинска етика, но изправена пред непознати по-рано проблеми, развиваща нови аналитични подходи и привличаща интереса на много по-широк кръг от специалисти в сравнение с нея. До голяма степен, появата на новата медицина и разкритите от нея перспективи поставят началото на ново вглеждане в съвестта на лекаря.

След Втората Световна война дългият и бавен прогрес на биологическите науки е ускорен благодарение на усилията за подобряване на военната медицина. Това оказва влияние върху общата медицина и здравните грижи през следващите десетилетия¹. В "Два века американска медицина" Макгий Харви и Джеймс Бордли описват трите десетилетия между 1946 и 1976 г. като „период на експлозивен растеж"². Запознавайки се с техния хронологичен преглед на основните събития през първите две години от този период, можете да добиете впечатление за неговата интензивност. През 1946 г. започва масовото прилагане на стрептомицин за лечение на туберкулоза, което през следващите десетилетия води до затваряне на стотици санаториуми. Пеницилинът, открит през 1928 г. и прилаган клинично за пръв път по време на войната, започва да се синтезира в лабораторни условия, поради което това по-рано скъпо лекарство се превръща в обичайно средство за лечение на пневмония и други остри инфекции. През 1947 г. медикаментът метотрексат е използван за пръв път за лечение на остра левкемия, с което се поставя началото на химиотерапията. През 1949 г. в човешка тъкан е култивиран полиовирус, което прави възможно разработването на ваксина, каквато е въведена в средата на 50-те години. По същото време започва прилагането на литий при лечението на пациенти с маниакални разстройства. Открити са ефективни антихипертензивни препарати и така високото кръвно налягане, причина за смъртта на президента Рузвелт през 1945 г., става лечимо само пет години по-късно. През 1952 г. е въведено лечението с хлорпромазин на остри пристъпи на шизофрения. През същата година се появява външният сърдечен пейсмейкър, използван при пациенти със сърдечна аритмия; портативна версия, която може да бъде имплантирана, е разработена осем години по-късно. Отново през 1952 г. е проведена първата открита операция на сърце, при която е заменена сърдечна клапа; използвано е и външно стимулиране на сърцето при лечение на остър инфаркт на миокарда; електрическият дефибрилатор се появява четири години по-късно, а пълното кардиопулматорно реанимационно оборудване се използва от 1958 г. Сърдечната катетризация позволява визуализирането на сърдечни дефекти. Началото на хроничната хемодиализа е поставено през 1962 г. Тези впечатляващи нововъведения в клиничната практика са малка част от резултатите, получени вследствие от изследването на тайните на метаболизма, ендокринната система, действието на имунната система при зарастване на рани, биологичните механизми на възпроизводство, и преди всичко, разкриването на тайните на генетичния код.

През 50-те години на ХХ век напредъкът на медицината донася множество безспорни блага. Началото на следващото десетилетие обаче поставя край на непомрачения от съмнения оптимизъм сред онези, които са отговорни за научния и медицински прогрес. Изказва се мнението, че въвеждането на медицинските технологии води до обезличаване на отношенията между лекар и пациент и насърчава множенето на нови медицински специалности, изтласквайки встрани общопрактикуващите лекари. Появяват се няколко книги и статии, които свалят „доктора по медицина от неговия пиедестал"³. Научното обучение, с което съвременната медицина се гордее, превръща лечителя в техник, който е все по-отдалечен и по-трудно достъпен, дори по-трудно разбиран. Дългата съпротива на лекарското съсловие срещу реформирането на финансирането в здравеопазването, свързани с въвеждането на държавно медицинско обслужване, също придават на лекарите вид на нехайни, алчни и незаинтересувани⁴. През 1960 г. списание Harper's публикува отделна притурка с шокиращото заглавие „Криза в американската медицина". Макар без съмнение да е най-добрата в света, тя също има своите недостатъци: налице е остър недостиг на професионалисти, семейните лекари са на изчезване, разходите за здравеопазване се покачват, а правителството се готви да се намеси в пазара на здравни услуги. „Притеснените лекари често обсъждат помежду си подобни въпроси, но рядко споменават за тях пред своите пациенти и други неспециалисти", твърди уводната статия на споменатото издание⁵. Помежду си лекарите обсъждат и все по-честото използване на хора в научни изследвания и разпределението на недостигащи лечебни средства като пеницилина⁶.

 

Десетилетието на конференциите

През 60-те години няколко видни медици нарушават общия обет за мълчание. В рамките на няколко забележителни конференции те изказват причините за своите угризения, разсъждавайки открито пред свои колеги или дори пред широка аудитория за социалните и етическите проблеми, породени от прогреса в науката и медицината. Макар че тяхната съвест не е обременена като съвестта на атомните физици, които са имали нещастието да видят как техните теории изпепеляват 100000 души, биомедиците започват сериозен диалог във връзка с работата си⁷. Накратко ще се спрем на всяка от тези конференции, за да усетим настроенията, съпътстващи дискусиите.

Конференцията, която поставя началото на това десетилетие, носи уместното заглавие „Големите въпроси на съвестта в съвременната медицина" и е проведена в Дартмут Колидж, Хановер, щата Ню Хемпшир, между 8 и 10 септември 1960 г.⁸ В нея участват редица видни медици, събрали се да обсъдят нещата, които съвестта им подсказва във връзка с тези въпроси. Рене Дюбос, професор по микробиология в Института „Рокфелер", е модератор на заседанията. Това е съвсем естествено, тъй като той е автор на задълбочено изследване, публикувано година по-рано под заглавието "Илюзорното здраве: утопии, прогрес и промени в биологията". Дюбос води обсъжданията на лекции, изнесени от най-великите учени по това време: сър Джордж Пикъринг, кралски професор по медицина в университета в Оксфорд, Брок Чизъм, който отскоро е генерален директор на Световната Здравна Организация (СЗО), Уайлдър Пенфийлд, бащата на неврохирургията, Уолш Макдермот, един от водещите лекари в Америка, Херман Мюлер, носител на Нобелова награда по физиология и медицина за своите изследвания, посветени на въздействието на радиацията върху гените, и Джордж Кистяковски, съветник на президента Айзенхауер по въпросите на науката и технологиите. Чарлс Пърси Сноу и Олдъс Хъксли представят хуманитарните науки. Доктор Марш Тени, декан на Медицинското училище към Университета в Дартмут, открива конференцията с думите: „Макар че основите [на медицината] стават все по-рационални, за нейната практика - обединяваща науката с хуманизма - се твърди, че се е отдалечила и отчуждила от човешките ценности. Така се налага отново да си припомним, че често тъкмо човешкият фактор има решаващо значение". Според Тени, целта на това събиране е „да се направи преглед на отношението на етиката към научния прогрес ... пред нас стои не просто въпросът за оцеляването или изчезването на човешката природа, а въпросът какъв вид оцеляване? Бъдещето на каква природа?"⁹.

В изказванията си участниците поставят значими въпроси: за ефектите от йонизиращото лъчение, за замърсяването на земята и въздуха, за химическите примеси в храната. Напредъкът в медицината, който привлича най-голямо внимание, е „овладяването на инфекциозните болести"¹⁰. Тази вълнуваща победа има и своя обратна страна: намаляване на смъртността, без да оказва сходно влияние върху раждаемостта. Почитаемият Мохамедали Чагла, посланик на Индия в САЩ, изказва мнението, че „един от най-важните етически въпроси в съвременната медицина" е свързан с факта, че подобряването на хигиената и общественото здравеопазване води до увеличаване на населението в най-бедните страни в света¹¹. Макар професор Дюбос и доктор Макдермот да се противопоставят на тезата, че пренаселването е следствие от напредъка на науката, повечето участници, изглежда, са съгласни с посланика и неговата теза се обсъжда интензивно. Твърдението, че напредъкът на науката е допринесъл за нарастването на населението и „замърсяване" на генофонда, е една от често срещаните теми в конференциите от този период.

Рене Дюбос определя „удължаването на живота на старите и болните", както и спасяването на деца с генетични дефекти, като „най-трудния проблем, пред който медицинската етика ще се изправи през следващото десетилетие ... В каква степен можем да си позволим да удължаваме биологичното съществуване на индивиди, които не могат да извлекат нито полза, нито удоволствие от него и чието оцеляване е болезнена тежест за общността? ... това решение не трябва да се взима от лекаря, чиято задача е единствено да запазва и удължава живота ... Обществото ще трябва да преосмисли своята етика, иначе проблемът ще се задълбочи"¹². Генетиците изказват притесненията си, че влошаването на генофонда е следствие от придобитата способност ранната смърт на хора с различни генетични дефекти да се предотвратява: във връзка с това се споменават антибиотиците, инсулиновата терапия на диабета и диетата при фенилкетонурия. Необичайно решение е предложено от носителя на Нобелова награда Херман Мюлер, който излага идеята си за създаване на банка за сперма, която с помощта на „новите технологии за възпроизводство" трябва да предотврати иначе неизбежната расова дегенерация. Тази идея е категорично отхвърлена от Олдъс Хъксли, чието собствено въображение е родило подобна банка в книгата му "Смелият нов свят"; според него подобни опити за контрол върху „човешкото размножаване са оръдие на тоталитарната система за контрол".

Сър Чарлс Сноу обобщава конференцията по следния начин: има „два вида етически проблеми, пред които ни изправя съвременната медицина". Първият е добре познат още от древността и касае проблемите, които „съпътстват практикуващия лекар в отношенията му с пациентите". Във връзка с този проблем на „личния морал" по време на конференцията не се казва много, „тъй като всички ние сме общо-взето доволни от начина, по който той е решаван до този момент". Вторият тип „е много по-труден" и се отнася до това, което един от докладчиците, Уорън Уийвър от фондацията „Слоун", нарича „статистическа нравственост ... извършването на действия, които сами по себе си са напълно невинни ... [но] пораждат рискове или водят до неизбежни заболявания и смърт на хора, които остават анонимни". Начините за справяне с този тип проблеми трябва да бъдат открити чрез теоретични предвиждания, а най-важното условие за това е учените да казват истината. „Не е достатъчно обаче те да се придържат в максимална степен към истината, заключава сър Чарлс, а трябва да имат смелостта да въведат своите разбирания в практиката, тъй като те единствени имат достатъчен авторитет, чрез който да успеят да наложат мнението си сред хората по света, които нетърпеливо очакват да го чуят".

Поставени са много въпроси, направени са много мъдри забележки, но са предложени твърде малко отговори. Според председателстващия Дюбос това няма как да бъде иначе: „Не сме се събрали тук, за да решаваме проблеми. Нашата цел е да ги извадим наяве ... да ги формулираме максимално ясно и изчерпателно, така че да могат да бъдат анализирани от научната общност и в резултат обществеността да може с наша помощ сама да състави своето мнение, което често ще може да бъде основано единствено върху ценностни съждения"¹³. „Големите въпроси на съвестта в съвременната медицина" е забележително събитие: учени и хуманитаристи заедно разсъждават открито върху тревожните въпроси, преди които ни изправят прекрасните изобретения на съвременната наука; „изваждат наяве" проблемите, вместо да ги анализират; говорят уверено, сигурни в способността си да се изправят открито пред тези въпроси, ръководени от собствената си преценка. „Етиката" в случая съвпада със здравия разум, няма и помен от „морални науки" като философията и теологията. Моралните проблеми са поставени общо, без да се правят опити за точно дефиниране на самия етически казус. Обществеността рядко е канена да се включи в решаването на тези големи въпроси. Дюбос твърди, че въпроса за удължаването на живота трябва да бъде решен от обществото, но през по-голямата част от времето то се разглежда като пасивна аудитория, очакваща учените да открият решение на проблемите, които сами са създали. По-зрялата биоетика, която ще се появи десетина години по-късно, въвлича повече участници от страна на хуманитарните науки и използва разработените в моралните науки методи за анализ, без уверено да предпоставя, че учените са способни сами да намерят решение на въпросните проблеми. Въпреки това конференцията в Дартмут бележи началото на движението, което ще доведе до появата на биоетиката.

„Човекът и неговото бъдеще" е конференция, спонсорирана от фондация „Циба" и проведена в Лондон между 27 и 30 ноември 1962 г. До голяма степен тя повтаря стила и темите на Дартмутската конференция. Бюлетинът на „Циба", публикуван след конференцията, започва с думите: „Светът беше неподготвен социално, политически и етически за появата на ядрената енергия. Понастоящем биологическите изследвания се намират в небивал растеж, пораждащ възможности за намеса в „естествени процеси". По този начин те поставят в опасност или променят почти всеки аспект на човешкия живот, който ценим. Необходимо е ... всеки разумен жител на нашия общ свят да бъде запознат с настоящите и бъдещите възможности"¹⁴. Също както и в Дартмут, аудиторията е впечатляваща. Доктор Брок Чизъм и Херман Мюлер отново са сред поканените. Джулиан Хъксли, братът на Олдъс Хъксли, е един от лекторите, както и Джошуа Ледърбърг, Дж. Халдейн и Алберт Сент-Дьорд. Франсис Крик, Якоб Броновски и Питър Медъуор участват в дискусиите. Пет от двадесет и седемте участници са носители на Нобелова награда. Също както и в Дартмут, предмет на обсъждане са общи, глобално значими въпроси: продуктивността на земеделските култури, световните ресурси и опазването на околната среда.

Сър Джулиан Хъксли открива конференцията с обширен доклад на тема „Човешкото бъдеще - еволюционни аспекти". Той обрисува картината на еволюцията на живота, добил за пръв път съзнание за самия себе си в лицето на човешкия род, който от този момент насетне е отговорен за нейното направление. Тази еволюция, твърди той, има значими последствия за екологията, демографията, икономиката, образованието и преди всичко за „вътрешното пространство - вселената на нашите умове и психометаболитните процеси, чийто продукт са те". Проблеми като пренаселването и дисгенните последици от прогреса трябва да бъдат преодолени в името на осъществяването на целите на човешкото развитие: „В крайна сметка перспективата за радикални евгенични усъвършенствания на човека може да се превърне в един от основните източници на човешкия напредък". Човекът е, обявява той тържествено, „попечител ... на напредъка на вселенския процес на еволюция"¹⁵.

Малка част от присъстващите изразяват несъгласие с думите на Хъксли. Един след друг учените разказват за постигнатия от тях напредък. Нобеловият лауреат Сент-Дьорд обобщава: „Можете да си поискате каквото и да е: универсално лекарство за рак, овладяване на мутациите, разбиране за действието на хормоните или лек за всяка друга болест. Никое от желанията ви няма да остане неудовлетворено, след като проникнем достатъчно дълбоко в тайните на живота. Това е реалното обещание на медицината"¹⁶. Въпреки това участниците в конференцията отново и отново отбелязват, че развитието на медицината поражда неочаквани проблеми. Не е трудно да бъдат приведени примери, като започнем от пренаселването, предизвикано от напредъка на земеделието, и стигнем до притесненията, изразени от микробиолога Копровски, според когото изкореняването на полиовирусите може „да доведе до заместването на обикновено безвредната им стомашно-чревна разновидност с други вирусни агенти, далеч по-безмилостни спрямо своя гостоприемник („добрите стари полио-дни"!)"¹⁷. Макар да признават съпътстващите прогреса проблеми, те изразяват увереност в способността си да ги преодолеят. Признавайки неблагоприятните ефекти, човешкият род трябва да признае и своята отговорност за бъдещето.

Заседанията, посветени на генетиката и науките за мозъка, преминават доста шумно: налице са спорове по въпроса за и против евгеничните програми и контрола над мисленето; изказани са шумни протести срещу тоталитаризма. Но те не спират Джон Халдейн, който изнася заключителната лекция в конференцията. В нея той описва „своята лична утопия", своята идея за възможностите, които биологичната наука ще разкрие пред нас през следващите десет хиляди години, и допуска, че за някои тази утопия може да се окаже не друго, а „личният им ад". Тя включва обширен контрол върху физиологическите и психологическите процеси, постигнат чрез фармакологични и генетически техники, включително клониране и умишлено предизвикване на мутации, така че човешките индивиди да бъдат съобразени с потребностите на света на бъдещето. „Хора, които са загубили краката си поради нещастни случаи или мутации, ще бъдат изключително подходящи за астронавти ... и ще съставляват екипажа на първия полет до Алфа Кентавър, като по този начин ще бъде редуцирано не само теглото на кораба, а също запасите от храна и кислород"¹⁸. Трудно е да се каже дали в случая професор Халдейн играе ролята на сериозен пророк или на ироничен критик.

Сесията, посветена на „етически обсъждания", се превръща в безсистемна дискусия на група изключително интелигентни хора, повечето от които са учени с широка обща култура, но без допълнителна подготовка. Броновски изнася дълга реч, възвеличаваща начина, по който науката, в своето търсене на истината, може да допринесе за усъвършенстването на човешката нравственост. Повечето изказали се приемат тезата за етическата относителност. Единственият представител на религиозната мисъл, преподобният доктор Хю Троуел, който е педиатър, приел свещенически сан, подсказва, че тези, които приемат християнската вяра, в общи линии са на едно мнение с останалите, когато става дума за „основни етически въпроси, засягащи човечеството като цяло". Франсис Крик отвръща язвително: според него, дори да е налице консенсус относно ценностите, „това не означава задължително съгласие ... по практически въпроси ... където неизбежно възникват ценностни разногласия ... Смятам, че с времето и натрупването на научни факти, ще ставаме християни във все по-малка степен"¹⁹. Медъуор взима думата последен. Според него „подобни групови обсъждания завършват със съгласие по един въпрос, а именно за това, че е нужно повече образование. Не мога да си представя как е възможно това разбиране да бъде съгласувано с невероятното многообразие в мненията, които бяха изразени тук ... Ние, учените, действаме в обществото по същия начин, както и в науката ... чрез изследвания, които понякога ни помагат да се справяме по-успешно"²⁰.

Няколко конференции, спонсорирани от малки американски хуманитарни колежи, са далеч по-успешни. Колежът „Густав Адолф" в Минесота поставя началото на поредица конференции, в които нобелови лауреати заедно с много други учени, обсъждат влиянието на науката в съвременния свят. Първата такава „нобелова" конференция, проведена между 5 и 7 януари 1965 г., е посветена на темата „Генетиката и бъдещето на човека". Доктор Уилям Шокли, носител на Нобелова награда за физика, представя своите разбирания относно евгениката, подсказвайки, че доколкото до голяма степен интелигентността е генетично детерминирана, сериозните опити за нейното повишаване трябва да се основават на използването на различни средства, включително стерилизация, клониране и изкуствено осеменяване. В тази връзка Шокли оценява високо идеята на Херман Мюлер за създаване на банки за сперма. Същото предложение е критикувано в Дартмут и организираната от „Циба" конференция, но никога до този момент не е подлагано на аналитично опровержение от страна на учен, специалист по етика. Следващият докладчик е тъкмо такъв, това е Пол Рамзи, професор по религия в Принстънския университет. Това е първата му публична изява в областта на биоетиката, като виден представител на която той предстои да се утвърди през следващите години. Сблъсъкът между тях ще бъде представен в глава девета. Лекцията на Рамзи може да се счита за един от първите примери за биоетически подход към тези въпроси. Тя отива отвъд „изваждането на проблема наяве", тъй като предлага анализ, изхождащ от ясно формулирани принципи и ценности.

Впоследствие „нобеловите" конференции допринасят значително за формирането на биоетиката. По време на конференцията „Човешкият ум", теологът Джеймс Густафсон изнася лекция на тема „Християнският хуманизъм и човешкия ум". Той е поразен от откритията на невробиолозите, свързани с биохимическата основа на паметта и ученето и усеща, че етиците-теолози би трябвало да насочат вниманието си към въпроса за „мозъка, който започваме да разбираме и опознаваме от гледна точка на биологията". Научната общност трябва ясно да осъзнава възможните злоупотреби с това знание, а религиозната трябва да вземе участие в процесите на определяне на сферата му на приложимост. Тези две общности трябва да работят заедно за „по-детайлното и ясно формулиране на ценностите, които трябва да бъдат запазени и развити в човека ... така че да направляват посоката на изследванията и същевременно да поставят ясни граници пред тях"²¹. Тематизирането на тези принципи е пряк предшественик на биоетиката, поставила въпроса за по-широко участие във вземането на решения относно научния напредък и по-ясно формулиране на ценностните принципи, на които той трябва да служи.

През 1966 г. колежът „Рийд" в Портланд, щата Орегон, организира конференцията „Светостта на живота". С нея е направена нова крачка в посоката, която Питър Медъуор набелязва четири години по-рано. За щастие сър Питър присъства и на тази конференция, като на 12 март изнася лекция на тема „Възможностите на генетиката: изследване на някои съвременни заблуждения". На същото събитие участват влиятелният социолог Едуард Шилс, Норман Сейнт-Джон Стивъс, изтъкнат английски адвокат и член на парламента, и Ейбрахам Каплан от Философския факултет към Калифорнийския университет в Лос Анджелис, заедно с други две фигури, които скоро ще станат истински звезди на небосвода на биоетиката: теологът Пол Рамзи и харвардският анестезиолог, професор Хенри Бийчър. Обсъждат се широк кръг от въпроси - от красноречивата беседа на Шилс на тема „Светското значение на светостта на живота" до специализираната лекция на Сейнт-Джон Стивъс „Закон и морален консенсус", - но три са основните тематични кръга, които се очертават и впоследствие се превръщат в част от тематичното поле на биоетиката: Рамзи говори за моралните въпроси на аборта, Медъуор - за евгениката, а Бийчър - за медицинските изследвания върху хора.

Водещият дискусията Даниел Лаби открива конференцията със забележката, че светостта на живота изглежда уместна тема за обсъждане, тъй като „лишените от подкрепата на народа военни действия заплашват да ескалират до безумна степен, а употребата на ядрени оръжия тревожи хората по целия свят. Проблемите, свързани с расизма и бунтовете, отново се задълбочават, раните, причинени от трагедията с талидомида, все още не са зараснали, а мерките за намаляване на раждаемостта и абортите пораждат трудно решими морални дилеми". След като се позовава на катаклизмите на своето време, Лаби цитира една забележка на Медъуор: „Злото ... се ражда също толкова често, когато се опитваме да правим добро ... колкото и когато действията ни са умишлено деструктивни". Тези две забележки смесват два аспекта на раждащата се биоетика: общото формулиране на „трудно решими морални дилеми" и по-ясното съзнание, че в биоетиката те възникват в резултат на търсенето или дори постигането на благотворни резултати²².

Конференцията, организирана от колежа „Рийд", е важна стъпка напред, тъй като въпросите се очертават по-ясно, а участие в нея взимат истински теолози и философи, които поставят обсъждането на етическите въпроси на научна основа. Рамзи слага началото на биоетическите дебати в предишната конференция, а професор Каплан (който е специалист не по етика, а по логика) е първият философ, който се включва в този тип обсъждания. Неговата задача е да обобщи изказванията по време на конференцията и той прави това като истински философ, започвайки с бележката, че „Бъртранд Ръсел веднъж описа задачата на философията по следния начин: първо, да направи сложните неща прости, и второ, да направи простите неща сложни ... Към вече казаното ще подходя така, че от една страна, ще опростя това, което беше представено по-сложен начин, но също и ще усложня малко онова, което според мен беше представено прекалено опростено"²³. С голяма проницателност той описва задачата на бъдещите философстващи биоетици: да разобличават прекалено опростеното представяне на етическите проблеми. Каплан завършва доклада си с твърдение, което предвещава формулирането на един от основните принципи на бъдещата биоетика: „Моралните съждения трябва да се съгласуват с принципа за моралната автономия, както е формулиран във философията след Имануел Кант. Волята трябва да законодателства над самата себе си ... в този случай, ние сме длъжни да зачитаме моралната автономия на останалите морални дейци"²⁴.

На 3 септември 1967 г. в Кейптаун, Южна Африка, доктор Кристиан Барнард осъществява първата сърдечна трансплантация. Доктор Майкъл Дебейки, най-изявеният кардиохирург в Америка, който по това време е ректор на Медицинското училище към Университета в Тексас, приканва Кенет Во, млад теолог, работещ в Института по религия към Тексаския медицински център, да организира „дискусии по жизненоважните въпроси", повдигнати от трансплантациите и други „немислими доскоро събития, които ще доведат до преразглеждане на етическия кодекс на медицината"²⁵. Доктор Во събира чудесна група за обсъждания: собствения му учител, немския протестантски теолог Хелмут Тилике, Пол Рамзи, Джоузеф Флетчър, адвоката-йезуит Робърт Дринан, Емануел Местене, директор на харвардската програма за наука и технологии, а основен докладчик е неуморната антроположка Маргарет Мийд.

В заключителното си обръщение „Лекарят като съдник кой ще живее и кой ще умре", професор Тилике дава проницателно описание на бъдещето на биоетиката, илюстрирайки „двусмислеността на прогреса" с няколко различни казуса, показващи способността ни да запазваме живота на деца с генетични дефекти, които предават гените си на своите наследници (позовавайки се основно на примера с фенилкетонурията). Той открива „източниците на тази съдбовна двусмисленост" в човешката ситуация, изхождайки от тълкуването на библейските религии, които „виждат в нея проява на сумрака, делящ сътворението и падението, между човека, такъв, какъвто е трябвало да бъде, и такъв, какъвто е понастоящем, намиращ се в греховно противоречие със своето предназначение ... това е двусмисленост в неговите собствени творчески способности"²⁶. Дори и лишена от религиозен патос, темата за моралната двусмисленост ще се превърне в един от акцентите в бъдещата биоетика, която показва, че злините, които се стремим да избягваме, са неразривно свързани с благата, на които се радваме. В същото време, тя не е основание да изоставим изследванията, а по-скоро подкана да продължим да изучаваме, уточняваме и разрешаваме, доколкото е възможно, възникналите сложни въпроси. Едва десет дни след приключването на тази прекрасна конференция, ученикът на доктор Дебейки, доктор Дентън Кули, привежда нов пример за тази морална двусмисленост, като имплантира първото изкуствено сърце на своя пациент Хаскел Карп на 4 април 1968 г.

Конференциите от 60-те години подготвят почвата за възникващата биоетика. Става видно, че напредъкът в науката и медицината, който на пръв поглед носи само блага, всъщност е съпътстван от недостатъци, неудобства и вреди. Тези нежелани последици се интерпретират не просто като технически затруднения, които лесно могат да бъдат отстранени (макар че за някои учени е трудно да се откажат от това схващане), а като етически проблеми, изискващи сериозен размисъл и дискусия. Тъкмо това предлагат поредицата конференции, симпозиуми и семинари, в които учените и медиците „изваждат наяве" проблемите. На пръв поглед няма нищо трудно в това един-етически проблем да бъде ясно формулиран и да бъде детайлно анализирана неговата същина. Често откритата и честна дискусия изглежда напълно достатъчна за тази цел. Постепенно обаче уважавани учени, работещи в областта на етиката, започват да взимат участие в тези конференции. Тъкмо те настояват за по-ясни дефиниции и експлицитни аргументи „за" и „против". С това качеството на формулирането на проблемите осезаемо се повишава. Поставя се началото на безпрецедентна дискусия и започва разговор, в който учени и етици постепенно усвояват езика на другия.

1 David J. Rothman. Strangers at the Bedside (New York: Basic Books, 1991), chapter 2; E. C. Andrus, D. W. Brock, G. A. Garden. Jr., et al. (ред.). Advances in Military Medicine; Made by American Investigators Working Under the Sponsorship of the Committee on Medical Research, 2 vols. (Boston: Little, Brown, and Company, 1948).

2 McGehee Harvey and James Bordley, Two Centuries of American Medicine (Philadelphia: Saunders, 1976), part III, pp. 385-771.

3 H. Maurer, „The M. D.'s are off their pedestal", Fortune, February 1954, p. 138; Richard Carter, The Doctor Business (New York: Doubleday, 1958).

4 John Burnham, „American medicine's Golden Age: what happened to it?" Science 215 (1982): 1474-1479; вж. Paul Starr, The Social Transformation of American Medicine (New York: Basic Books, 1982).

5 Foreword, „The crisis in American medicine", Harper's, 221, special suppl., October, 1960, p. 123.

6 Ruth R. Faden (ред.), The Human Radiation Experiments: Final Report of the President's Advisory Commission (New York: Oxford University Press, 1996). Gladys L. Hobby, Penicillin. Meeting the Challenge (New Haven: Yale University Press, 1985) ни дава бегла представа за дебатите по повод разпределянето на запасите от пеницилин. Не успях да потвърдя историята, разказана от Пол Рамзи, който основава тезите си върху непотвърден коментар от страна на Пол Фройнд, според когото е имало официално решение за осигуряване на пеницилин за лечение на войници, страдащи от венерически болести, за сметка на ранените по време на войната, взето от командването на Северноафриканския фронт по време на Втората Световна война. Вж. Paul Ramsey, The Patient as Person. Explorations in Medical Ethics (New Haven: Yale University Press, 1970), p. 257; Paul A. Freund, Introduction to the issue „Ethical Aspects of Experimentation with Human Subjects", Daedulus 98 (1969), p. xiii.

7 Morgon Grodzins and Eugene Rabinowitch (ред.), The Atomic Age. Scientists in National and World Affairs: Articles from the Bulletin of Atomic Scientists, 1945-1962 (New York: Simon and Schuster, 1965); John C. Bennett, Nuclear Weapons and the Conflict of Conscience (New York: Scribner, 1962).

8 Преди конференцията в Дартмут са проведени и други конференции, например дебатът по въпросите на изследванията върху хора през 1951 г. в Калифорнийския университет в Сан Франциско, или конференцията, посветена на въпроса за експериментите с хора, през 1959 г. в Института по правно-медицински изследвания към Университета в Бостън. За тях ще стане дума в глава пета.

9 S. Marsh Tenney, „Opening Assembly", from the Dartmouth Convocation on Great Issues of Conscience in Modern Medicine (September 8-10, 1960), публикувано в Dartmouth Alumni Magazine 53 (2) (1960):7-8; Rene Dubos, Mirage of Health: Utopias, Progress and Biological Change (New York: Harper and Row, 1959).

10 C. E. A. Winslow, The Conquest of Epidemic Disease: A Chapter in the History of Ideas (Princeton: Princeton University Press, 1943). Едва няколко години по-късно, през 1967 г., главният лекар на САЩ доктор Уилям Стюърт обявява, че е време да сложим точка на историята на заразните болести. Цит. по: Laurie Garrett, The Coming Plague. Newly Emerging Diseases in a World Out of Balance (New York: Penguin, 1994), p. 33.

11 Mahomedali Currim Chagla, „Address to the Evening Assembly", в: Dartmouth Convocation on Great Issues of Conscience in Modern Medicine (September 8-10, 1960), p. 20.

12 Dartmouth Convocation on Great Issues, pp. 8, 9.

13 Dartmouth Convocation on Great Issues, p. 24, 37.

14 Фондация „Циба" е основана с дарение от швейцарската компания за производство на химикали Ciba (понастоящем CIBA-GEIGY) през 1949 г. с цел насърчаване на международното сътрудничество между учените. Фондацията е спонсорирала 72 конференции, посветени на технологичните аспекти на биологическите науки, поради което конференцията „Човекът и неговото бъдеще" от нейна гледна точка изглежда „необикновена" и дори „изключителна". G. E. W. Wolstenholme (ред.), Man and His Future (Boston: Little, Brown, and Co., 1963).

15 Sir Julian S. Huxley, „The future of man - evolutionary aspects", в: Wolstenholme, Man and His Future, pp. 20-22. Хъксли признава влиянието, което е оказал върху него йезуитският антрополог и теолог Пиер Теяр дьо Шарден, чиито възгледи относно еволюцията на „ноосферата" са твърде популярни по това време. Вж. неговата The Phenomenon of Man (New York: Harper and Row, 1959).

16 Albert Szent-Györgi, „The promise of medical science", в: Wolstenholme, Man and His Future, p. 195.

17 Albert Szent-Györgi в Wolstenholme, Man and His Future, p. 201.

18 J. B. S. Haldane, „Biological possibilities for the human species in the next ten thousand years", в: Wolstenholme, Man and His Future, p. 354.

19 Francis Crick, „Discussion: Ethical considerations", в: Wolstenholme, Man and His Future, p. 380.

20 Peter Medawar, „Discussion: Ethical considerations", Man and His Future, p. 382.

21 James M. Gustafson, „Christian humanism and the human mind." В: John D. Roslansky (ред.). The Human Mind. A Discussion at the Nobel Conference (Amsterdam: North Holland Publishing, 1967), p. 108.

22 Daniel H. Labby (ред.), Life or Death: Ethics and Options (Seattle: University of Washington Press, 1968), pp. vii, xix, 96.

23 Abraham Kaplan, „Social ethics and the sanctity of life: a summary", в: Labby, Life or Death, p. 153.

24 Abraham Kaplan, „Social ethics", в: Labby, Life or Death, p. 164. Въпросът за автономията също се поставя по време на първата конференция, финансирана от голяма медицинска организация, Американската колегия на лекарите. Доктор Ръсел Елкингтън е силно заинтересован от етически въпроси и затова по време на годишната среща на колегията в Сан Франциско, проведена на 12 април 1967 г., организира „Колоквиум по етически дилеми в медицината". В него се включват Ледърбърг, Медъуор, Дюбос, Макдермот, Щарцъл и Лийк с лекции по въпросите на експериментите с хора, предпазването от забременяване, абортите, изкуственото продължаване на живота чрез животоподдържащи системи, диализата, трансплантирането на органи, генетиката и пренаселването. В заключителното си изказване доктор Елкингтън заявява, че въпреки разминаващите се мнения по тези въпроси, „по време на дискусиите се установява съгласие върху значението на достойнството и качеството на човешкия живот и на основния принцип, че човешките същества трябва винаги да бъдат разглеждани като цел, а не като средство". J. Russell Elkington, „Preface", „The changing mores of biomedical research", Annals of Internal Medicine 67, suppl. 7 (1967), p. 4.

25 Michael E. DeBakey, „Forword", в: Kenneth Vaux (ред.). Who Shall Live? Medicine, Technology, and Ethics (Philadelphia: Fortress Press., 1970), p. vii.

26 Helmut Thielicke, „Ethics in modern medicine", в: Vaux, Who Shall Live?, p. 155.